法定検査依頼フォーム（事業所・アパート・貸家等）

１）申込み日

アジア/東京

２）管理者名・会社名必須

３）申込者氏名・担当者名必須

４）フリガナ（全角カタカナ）必須

５）郵便番号必須

６）申込者住所必須

７）電話番号　半角数字（例：000-0000-0000）必須

８）携帯電話番号　半角数字（例：000-0000-0000）

９）メールアドレス　例：○○○○○○○○＠○○○○.○○.○○ 必須

１０）建物名称必須

１１）建物用途

自宅

共同住宅

貸家

店舗

事務所

工場

作業所

その他

１２）設置場所郵便番号必須

１３）設置場所所在地必須

１４）設置場所電話番号　半角数字（例：048-0000-0000）

１５）浄化槽規模（人槽）必須

10人槽以下

11人槽～20人槽

21人槽～50人槽

51人槽～300人槽

301人槽～500人槽

501人槽以上

不明

１６）浄化槽の種類

合併処理浄化槽

単独処理浄化槽

不明

１７）保守点検業者　※保守点検（消毒薬補充や送風機などの点検）を実施している場合、専門業者名をお知らせください。

１８）清掃業者　※清掃（バキュームによる浄化槽内の引き抜き）を実施している場合、専門業者名をお知らせください。

１９）保守点検記録のアップロード　※PDFファイルのみ対応

２０）清掃（汲取り）記録のアップロード　※PDFファイルのみ対応

２１）浄化槽の使用開始年月日　※浄化槽を新しく設置した場合。

アジア/東京

２２）伝達事項　（不在検査希望、インターホン故障している。など）

送信前に必ずご確認ください。必須

下記の「注意事項」を確認してください。確認いただいたのちに送信ボタンを押してください。

※ 注意事項

１．浄化槽の検査は、浄化槽法により毎年１回受けることが義務付けられています。

　　このお手続きは、埼玉県浄化槽設置指導要綱に基づき継続的な検査依頼を兼ねております。

２．お申込み頂いた個人情報は、法定検査業務にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。

３．画像アップロードは、ファイル形式が【PDF】に限定されていますので、ご了承ください。

４．浄化槽を使用開始してまもないときは、浄化槽法第7条の規定に基づく水質の検査を行う場合もあります。